1、新型口服抗凝药物的优势目前,已有多项临床研究显示新型口服抗凝药物预防房颤血栓栓塞优于或等同于华法林,且可以显著降低脑出血的风险。与华法林相比,新型口服抗凝药物服药方便,不需频繁抽血化验监测凝血指标、药物和食物对其干扰较少,更重要的是新型口服抗凝药物起效快。2、新型口服抗凝药物有哪些,如何应用?美国食品药品管理局批准利伐沙班、达比加群酯、阿哌沙班、依度沙班用于非瓣膜病房颤卒中和系统性栓塞的预防。我国批准用于非瓣膜病房颤卒中和系统性栓塞预防的新型口服抗凝药物包括利伐沙班(拜瑞妥)一日1次,一次20mg或15mg;达比加群酯(泰毕全)一日2次,一次150mg或110mg。3、华法林和新型口服抗凝药物如何互换?华法林和新型口服抗凝药物的转换需要在医生指导下进行。服用华法林的患者若INR<2.0可以换用新型口服抗凝药物,INR<2.5 可以第二天开始应用新型口服抗凝药物。服用新型口服抗凝药物患者也可以改为华法林,开始时需两药联合应用几天,具体要咨询医生。4、哪些病人不适合应用新型口服抗凝药物?首先由医生判断患者是否需要抗凝治疗,新型口服抗凝药物不能用于机械瓣换瓣以及中、重度风湿性二尖瓣狭窄的患者。严重肝肾功能不全患者不宜应用,需要根据肾功能选择合适的治疗剂量,并且需要定期监测肾功能。由于对新型口服抗凝药物代谢有影响,正在使用下列药物的患者不建议使用新型口服抗凝药物(具体情况应咨询医生):决奈达龙(不能用达比加群酯合用)、利福平、抗艾滋病毒药物、环孢素(不能用达比加群酯合用)、他克莫司(不能用达比加群酯合用)、卡马西平、苯巴比妥、苯妥英钠、伊曲康唑、泊沙康唑、酮康唑、伏立康唑。5、新型口服抗凝药物是否需要频繁抽血化验凝血指标?由于需要根据INR来指导华法林剂量的调整,服用华法林需要频繁抽血化验。新型口服抗凝药有更稳定的抗凝效果、治疗窗更宽、与药物和食物之间的相互作用少,且是固定剂量给药,所以不需要监测化验凝血指标。其固定剂量的有效性和安全性是经过数万例临床病例验证的。有肾功能异常者需要根据医生建议监测肾功能。6、服用新型口服抗凝药物需注意什么?新型口服抗凝药物的持续时间短,起效快,失效也快,如果出现漏服将影响抗凝效果,需按医嘱按时服药。利伐沙班建议与餐同服。7、新型口服抗凝药物出现漏服怎么办?服用利伐沙班如果发现漏服时间<12小时,可以补服漏服的剂量,如果发现漏服时间>12小时,则跳过该次服药,在下次服药的时间服用下次的剂量。服用达比加群酯如果发现漏服时间<6小时,可以补服漏服的剂量,如果发现漏服时间>6小时,则跳过该次服药,在下次服药的时间服用下次的剂量。8、服用新型口服抗凝药物期间能否接受外科手术?如您服用新型口服抗凝药物期间因为其它原因需要接受外科手术,请及时通知您的主治医师您正在服用新型口服抗凝药,医生会为您采取适当措施。对于常规择期手术,根据您的肾功能和手术出血风险,利伐沙班通常需要停药1~2天,达比加群通常停药1~4天。9、服用新型口服抗凝药物出血怎么办?如接受新型口服抗凝药物治疗的患者出现出血,应及时就诊,决定进一步处理措施。(1)由于新型口服抗凝药物半衰期短,首先应延迟或暂停给药;(2)对症治疗,如局部压迫、补液、输血等,根据情况评估是否需要采取手术;(3)如发生危及生命的出血,可考虑使用活化的凝血酶原复合物、新鲜冰冻血浆、重组凝血因子VIIa;(4)由于达比加群主要通过肾脏途径排出,可适度利尿。10、何时可以停用新型口服抗凝药物?导管消融术后如果没有房颤发作,且多次动态心电图检查均为正常的窦性心律,大多数患者可以考虑停用新型口服抗凝药。但是对于血栓栓塞危险高的患者(有栓塞病史、合并高血压病、糖尿病、心力衰竭、或年龄超过75岁),可能需继续服药,停用新型口服抗凝药前应咨询医生。本文系汤日波医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
增强:阿司匹林、胺碘酮、普罗帕酮、莫雷西嗪、奥美拉唑、西米替丁、红霉素、氧氟沙星、环丙沙星、酮康唑、头孢菌素、甲硝唑、扑热息痛、二甲双胍、吉非罗齐、丹参、银杏叶、当归、生姜、大蒜、枸杞减弱:巴比妥酸盐、利福平、环孢霉素A、卡马西平、维生素C、善存 无影响:法莫替丁、阿托伐他汀、氟伐他汀
非也! 房颤是临床上最常见的心律失常之一,因心律失常住院病人中近33%为房颤患者。房颤与心衰的发生发展密切有关,其卒中风险增加5倍,全因死亡率增加1倍。房颤患病率随着年龄增加而增加,在40~50岁人群中患病率小于0.5%,到80岁时患病率则为5%~15%,且男性比女性更为常见。心衰、主动脉和二尖瓣病变、左心房扩大、高血压、老年、肥胖和阻塞性睡眠呼吸暂停都是房颤发生的独立危险因素。 近年来随着生活方式的变化,房颤患病率有增加趋势。2004年胡大一教授等流行病学调查表明我国房颤总患病率为0.77%,标准化率为0.61%,男性房颤患病率高于女性(0.9%对0.7%)。瓣膜病、非瓣膜型及孤立性房颤所占比例分别为12.9%、65.2%和21.9%。
1 用药剂量与不良反应 达比加群酯为胶囊制剂,胶囊破损可增加达比加群酯的生物利用度75%,服用时胶囊需完整。达比加群主要经肾脏代谢,其剂量需根据肾功能调整,肌酐清除率>30mL/min剂量为150mg日两次,肌酐清除率低于30mL/min剂量需调整为75mg日两次。而后一剂量的建议并无证据的支持,肌酐清除率低于30mL/min是RE-LY试验的排除标准。对于肌酐清除率低于15mL/min或接受透析治疗的患者不建议应用达比加群酯。达比加群的主要不良反应是消化不良,RE-LY试验中达比加群110mg组消化不良发生率为11.8%,150mg组为11.3%,华法林组仅为5.7%。肝酶升高为基线值3倍的发生率与华法林相比无显著性差异。2药物间相互作用达比加群不经肝细胞色素P450酶代谢,经P450酶代谢的药物不会影响达比加群的安全性和有效性。达比加群酯,而不是达比加群,是P-糖蛋白的底物,经P-糖蛋白代谢的药物对达比加群可产生影响。P-糖蛋白的诱导物,如利福平可显著降低达比加群的浓度,不推荐合用。P-糖蛋白的抑制剂,如酮康唑,胺碘酮,维拉帕米,奎尼丁可能增加达比加群的浓度。例如,胺碘酮分别增加达比加群血药浓度曲线下面积和血药浓度峰值58%和50%,但在RE-LY研究中两药同时应用不增加出血发生率。两药合用不建议调整剂量,但需关注可能的出血征象。P-糖蛋白的底物地高辛轻微增加达比加群峰浓度,阿托伐他汀对达比加群浓度无影响。3抗凝的监测和出血处理凝血酶凝血时间和蝰蛇毒凝血时间是最敏感的用于分析达比加群在血液中活性的指标,部分活化凝血时间和凝血酶原时间均不能可靠的监测达比加群的抗凝活性。达比加群不像华法林那样有特异性的拮抗剂,对于严重的出血可以应用新鲜冰冻血浆,凝血酶原复合物或重组凝血因子。由于达比加群蛋白结合率低,可通过透析清除。4 抗凝药物的替换对于接受华法林治疗打算改服达比加群的患者,需要停用华法林在INR低于2.0时开始服用达比加群。对于服用达比加群拟改用华法林的患者停药时间与肾功能有关。对于肌酐清除率>50mL/min的患者,华法林需要在停用达比加群3天前开始。对于肌酐清除率30~50mL/min,需减到2天,肌酐清除率15~30 mL/min,减为1天。对于严重肾功能障碍(肌酐清除率<15mL/min或接受透析)的患者尚无剂量上的推荐。需要指出停用达比加群2天以内是不能应用INR调整华法林的剂量,因为达比加群会对INR产生影响。对于皮下应用肝素或低分子肝素的患者改用达比加群酯应在计划中下一剂肝素或低分子肝素开始前0~2小时开始。对于持续静脉滴注肝素的患者应在停用滴注即开始应用。对于应用达比加群的患者应用非肠道抗凝药物,需在距最后一次服用达比加群12小时(肌酐清除率>30 mL/min)或24小时(肌酐清除率<30 mL/min)开始应用。
目前房颤的治疗策略主要有药物治疗及非药物治疗两方面。药物治疗主要包括(1) 转复和维持窦性心律,这类药物主要有胺碘酮(商品名:可达龙)、索他洛尔(商品名:施太可)、普罗帕酮(商品名:悦复隆、心律平)、莫雷西嗪等,转复窦性心律的药物长期服用副作用明显甚或增加死亡率,且长期治疗的成功率至多仅为50%左右;(2) 控制房颤发作时的快速心室率,这类药物主要有地高辛和β-受体阻滞剂(如倍他乐克)、钙离子拮抗剂(如合心爽)等,控制心室率可以改善症状但是不改善预后,而且由于房颤依然存在故无法避免血栓栓塞的风险;(3) 对血栓栓塞的高危患者进行抗凝治疗,是非常有效、非常重要的治疗。抗凝治疗的不足是需要经常抽血化验以减少抗凝治疗过度导致出血或抗凝不足导致失去预防作用的风险。非药物治疗主要包括(1) 电复律治疗:是通过直流电电击的方法,使房颤转复为窦性心律,其优点是转复成功率高,缺点是需要住院治疗而且不具有维持窦性心律的作用;(2) 导管射频消融:这种不开刀的介入操作在国内外较大的心脏中心已开展十余年,已被证实其维持窦性心律的能力远高于药物治疗;(3) 外科手术:目前主要用于因其它心脏疾病需要行心脏手术治疗的房颤病人,手术效果好,但是开胸手术创伤大。近年来发展起来的胸腔镜辅助下的微创外科手术,隔离肺静脉效果好,但干预肺静脉外的病灶有难度,手术创伤较导管射频消融大,国内外的专家共识建议外科手术不适合做为房颤的初始治疗。某些疾病如甲亢、急性酒精中度、药物、应激所致的房颤,在祛除病因之后,房颤可能自行消失, 但多仍持续存在。
正常情况下心脏的激动是从窦房结开始的,窦房结发出节律规整的电激动(60-100次/分)并依次通过心房、房室结传至心室,使整个心脏规律协调的收缩与舒张,从而保证心脏的泵血功能以满足身体的需要,这种心律称为窦性心律。 房颤是心房颤动的简称,是一种极为常见的快速性心律失常。房颤时,心房内激动传导的方向不一致,频率快而且不规整,这使心房丧失了有效的收缩功能。房颤时心房的激动频率高达300~600次/分,虽然由于房室结的保护作用可使这些激动不能全部到达心室,但是心室率(心率)仍然可达到100~160次/分,不仅比正常窦性心率快得多,而且节律绝对不整齐。研究表明,我国房颤病人约1000万,成年人的房颤患病率从1%~6%不等,而且随年龄增长,房颤的患病率急剧升高,在75岁以上人群甚至已经达到10%。窦房结房室结RA: 右心房LA: 左心房RV: 右心室LV:左心室